Formulare europene

Formular E112

Serviciile medicale la cerere nu sunt acoperite prin Cardul European de Asigurări Sociale de Sănătate și necesită acordul în prealabil al Casei de Asigurări de Sănătate.

Este utilizat în două cazuri:

1) Pentru menţinerea dreptului la prestaţiile de boală şi maternitate aflate în curs, în cazul persoanei care, după ce a dobândit dreptul la aceste prestaţii, este autorizată de către instituţia competentă să revină pe teritoriul statului de reşedinţă sau să îşi transfere reşedinţa pe teritoriul altui stat membru.

Formularul E 112 se adresează lucrătorului salariat sau independent ori membrilor de familie ai acestuia care beneficiază de prestaţii de boală şi maternitate în statul competent şi care solicită instituţiei competente autorizarea întoarcerii pe teritoriul statului membru de reşedinţă sau a transferului reşedinţei lor, temporar ori definitiv, pe teritoriul altui stat membru.

Eliberarea formularului E 112 pentru aceasta situaţie poate fi refuzată de către instituţia competentă numai dacă se stabileşte că deplasarea persoanei respective ar prejudicia starea sănătăţii sale sau acordarea tratamentului medical.

În vederea obţinerii formularului E 112 în acest caz, persoana interesată depune o cerere la casa de asigurări în evidenţa căreia aceasta este înregistrată ca persoană asigurată.

Cererea va fi însoţită de următoarele documente:

a) copie de pe actul de identitate sau de pe certificatul de naştere, după caz;
b) dosarul medical care va conţine înscrisuri medicale şi raportul medical;
c) confirmarea scrisă din partea unităţii sanitare din statul membru al Uniunii Europene sau al Spaţiului Economic European în care se intenţionează efectuarea serviciului medical, cu privire la disponibilitatea acesteia de a acorda respectivul serviciu medical în perioada indicată de persoana solicitantă, în baza formularului E 112;
d) dovada transferului de reşedinţă.

Din raportul medical trebuie să rezulte diagnosticul şi tratamentul medical urmat la o unitate sanitară aflată în relaţii contractuale cu o casă de asigurări, precum şi precizarea, în mod explicit şi argumentat, că deplasarea persoanei solicitante nu prejudiciază starea sănătăţii sale sau primirea de tratament medical.

Raportul medical trebuie întocmit de un medic dintr-o unitate sanitară aflată în relaţii contractuale cu o casă de asigurări.

Toate documentele medicale, precum şi raportul medical trebuie să fie datate, semnate şi ştampilate.

Notă: Documentele emise în limbile europene altele decât limba română vor fi depuse şi în traducere legalizată

2) Formularul E 112 este utilizat şi în cazul în care este necesară deplasarea într-un alt stat membru pentru a beneficia de tratament medical adecvat.

Formularul E 112 se adresează lucrătorului salariat sau independent şi membrilor de familie ai acestuia care sunt autorizaţi de instituţia competentă să se deplaseze într-un alt stat membru cu scopul de a primi tratament medical.

Formularul E 112 se adresează şi membrilor de familie care nu îşi au reşedinţa împreună cu lucrătorul, precum şi în cazul pensionarilor şi membrilor de familie ai acestuia care îşi au reşedinţa pe teritoriul altui stat decât statul competent. Instituţia de la locul de reşedinţă al acestor persoane este considerată drept instituţie competentă să elibereze formularul E 112.

Eliberarea formularului E 112 pentru aceasta situaţie nu poate fi refuzată de către instituţia competentă dacă tratamentul respectiv se regăseşte printre prestaţiile acordate în baza legislaţiei statului membru pe al cărui teritoriu îşi are reşedinţa persoana în cauză, căreia nu i se poate acorda un asemenea tratament în statul membru de reşedinţă în intervalul de timp necesar în mod normal pentru obţinerea tratamentului respectiv, luând în considerare starea curentă de sănătate şi evoluţia probabilă a bolii.

În vederea obţinerii formularului E 112 în acest caz, persoana interesată depune o cerere la casa de asigurări în evidenţa căreia aceasta este înregistrată ca persoană asigurată.

Cererea va fi însoţită de următoarele documente:

a) copie de pe actul de identitate sau de pe certificatul de naştere, după caz;
b) dosarul medical, care va conţine, pe lângă înscrisuri medicale, raportul medical din care să rezulte diagnosticul, precum şi recomandarea medicală pentru efectuarea tratamentului;
c) confirmare scrisă din partea unităţii sanitare din statul membru al Uniunii Europene sau al Spaţiului Economic European în care se intenţionează efectuarea serviciului medical, cu privire la disponibilitatea acesteia de a acorda respectivul serviciu medical, în baza formularului E 112, în perioada indicată de persoana solicitantă, pe baza recomandării medicului curant care întocmeşte raportul medical.

Din raportul medical trebuie să rezulte că serviciul medical solicitat face parte din pachetul de servicii de bază de care beneficiază asiguraţii în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, precum şi faptul că acesta nu poate fi efectuat într-un interval de timp rezonabil în niciuna dintre unităţile sanitare din România, luând în considerare starea curentă de sănătate a persoanei solicitante şi evoluţia probabilă a bolii.

În raportul medical întocmit de medicul curant trebuie precizat în mod explicit şi argumentat motivul pentru care serviciul medical respectiv nu poate fi acordat într-un interval de timp rezonabil în nicio unitate sanitară din România.

Raportul medical trebuie întocmit de un medic dintr-o unitate sanitară aflată în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate din România.

Toate documentele medicale, precum şi raportul medical trebuie să fie datate, semnate şi ştampilate.

Notă: Documentele emise în limbile europene altele decât limba română vor fi depuse şi în traducere legalizată

Alte precizări

Formularul E 112 se eliberează înainte de plecarea persoanei beneficiare.

Formularul poate fi emis şi după plecarea persoanei beneficiare dacă, din motive de forţă majoră, nu a putut fi eliberat anticipat. Formularul se eliberează numai dacă nu a fost achitată contravaloarea serviciilor medicale. Din momentul efectuării plăţii formularul nu mai produce efectele juridice pentru care este solicitat.

În acest caz, casa de asigurări întocmeşte un referat prin care se argumentează şi se justifică situaţia de forţă majoră, document care va sta la baza eliberării formularului E 112.